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宿州市2020年度城乡居民基本医疗保险-实施方案

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来源:宿州中煤矿建总医院

宿州市2020年度城乡居民基本医疗保险

实施方案

根据《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(皖政[2016]113号)、《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(皖政办[2019]14号)和(宿州市人民政府办公室关于印发宿州市统一-城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(宿政办发[2019]5号)等文件精神,推动实施城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)民生工程项目,制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大和十九届二中,三中,四中全会精神,坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则,健全统筹城乡、可持续的城乡居民医保创度,完善公平适度的待遇保障机制,健全稳健可持续的筹资运行机制,稳步扩大制度覆盖范围,优化提升经办服务水平。

二、目标任务

完善统一的城乡居民医保制度,全面做实市级统筹管理,城乡居民医保参保率达到 95%以上,落实城乡居民医保筹资政策,稳步提高筹资标准。政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右,逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理,加强基金安全监管。

三、具体内容

(一)覆盖范围。

除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医保参保对象。

(二)资金筹集。

1.个人缴费,城乡居民医保实行按年缴费制度,缴费标准按国家及省里有关规定执行。原则上在前一年底前完成缴费,鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际,筹资时间可延长到当年2月底。落实农村建档立卡贫困人口、低保对象等困难群体个人缴费补助政策。新生儿实行“落地”参保(只缴纳个人应缴部分),原则上新生儿在出生后的3个月内完成缴费,自出生之日起享受当年城乡居民医保持遇城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居民医保,到户籍地街道(乡镇)、社区(村)办理参保登记,在校大学生、中职生统一在学校办理参保登记。城乡居民因流动就业、就学等原因,可在就业、就学或经常居住地按规定参加基本医保,做到应保尽保,避免重复参保。

2.财政补助。城乡居民医保客级财政补助标准按国家及省有关规定执行。根据《安做省人民政府办公厅关干印发<安徽省医疗卫生领域财政事权和支出资任划分改革实施方案>的通知》(皖政办[2018]55号)精神,其中:比照西部开发政策县(市、区),中央财政补助 80%,省财政补助 20%;对其他县(市、区),中央财政补助60%,省财政补助30%,市、县(市、区)财政承担10%同时,大学生纳入城乡居民医保管理,其中:部属高校补助资金由中央承担;省属高校补助资金,中央财政承担60%,省财政承担40%;市属高校补助资金,中央财政承担60%,省财政承担30%,市财政承担10%.

3.资金拨付,各级财政部门会同同级医疗保障部门健全完善城乡居民医保财政补助机制,足额安排本级补助资金预算,并保证及时、足额拨付到位。市级财政部门要在规定时间内将中央及省级城乡居民医保财政补助资金拨付市级财政专户。

(三)保障待遇。

全面执行《安微省城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待退实施方案(行)》和《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》,市城内统-城乡居民医保保障待遇,城乡居民医保保障周期统一为当年1月1日至12月31日

1.普通门诊待遇。在参保县区域内协议定点的基层医疗卫生机构(含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等),承担基本公共卫生服务的--级及以下定点医疗机构(合村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等)发生的普通门诊医药费用纳入基本医保报销范围,报销比例为55%.不设起付线,每人年度报销限额220元(含一般诊疗费)、以户为单位的家庭成员间可统筹使用。

2.住院保障待遇。参保城乡居民政策范围内住院医疗费用,医保基金支付比例稳定在 75%左右。实行差别化医保支付政策,进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例,引导参保居民在基层医疗卫生机构就医,促进分级诊疗体系建设。普通住院政策范围内医药费用是指符合“两个目录”和“负面清单规定的纳入报销范围内的医药费用。起付线与报销比例:

一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例85%;

二级和县级医疗机构起付线500元,报销比例80%;

三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例75%;

三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例70%.

3.贫困人口待遇。继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》和《国家医保局财政部关于做好 2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2019]30号)等文件要求,落实农村建档立卡贫用人口综合医疗保障待遇。2020年底前,贫团人口综合医疗保障政策要平稳过渡到基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度枢架,同步做好资金并转、政策对接、管理街接,保持政策连续性和稳定性。

(四)统筹层次。

全面做实城乡居民医保市级统等管理,完普市级统筹管理模式和运行机制,在全市范围统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、目录管理、定点管理、基金管理,统一经办服务流程和医保信息系统。

(五)服务管理。

1.优化经办管理服务。优化参保缴费、就医管理、结算报销等规程,建设医疗保障服务平台,进一步加强医保经办机构能力建设。加快医疗保障信息化进程,建设统一、高效、安全的医保信息平台。实现市城范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,持续做好省内、跨省异地就医直接结算工作。

2.改革医保支付方式。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,综合发挥总额控制、按床日付费、DRG付费等作用,善县城医共体医保基金按人头总额预算管理机制,促进医疗机构主动控费、规范行为。

(六)基金监管。

各具区要加强城乡居民医保基金收支运行分析,摸排存在的风险与问题,完善应对举措。持续开展打击欺诈骗保工作,对定点医药机构现场检查全覆盖,专项治理和飞行检查相结合,大力查处定点医药机构违法违规行为。完善医疗保障基金监管体系,认真开展基金监管“两试点一示范”工作。健全完善全省统一的医保定点协议范本,将异地就医管理纳入协议管理范围,落实就医地监管责任,规范并约束医疗机构诊疗行为。


宿州市2020年度城乡居民大病保险

实施方案

根据《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(皖政[2016]113号)、《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(皖政办[2019]14号)和宿州市人民政府办公室关于印发宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(宿政办发[2019]5号)等文件精神,推动实施城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)民生工程项目,制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,坚持以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动、持续发展,完善统一的城乡居民大病保险制度,充分发挥市场机制作用,切实防范人民群众因病致货、因病返货。

二、目标任务

实现城乡居民大病保险制度与或乡居民基本医疗保险合理有效街接。大病保险制度境益全体参保城乡房民,稳步提高大病保险筹资水平、保障待遇,确保不低于上年度实际标准,显著减少家庭灾难性医疗支出。实行商业保险机构承办大病保险业务,推进大病保险“一站式”即时结算。

三、覆盖范围

大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理“落地”参保手续后,自出生之日起享受大病保险待遇。

四、资金筹集

(一)筹资标准。随着大病保险保障水平提高,适当提高大病保险筹资标准。依据国家及省有关规定,根据大病保险保障水平、基金支出等情况,与承办大病保险的商业保险机构协商一致确定。

(二)资金来源。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。有结余的地区,可以利用结余筹集解决大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,从城乡居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。

(三)统筹层次。全面做实城乡居民基本医疗保险市级统筹管理的同时,探索建立大病保险市级统筹管理模式和机制。

五、保障内容

(一)保障范围。大病保险的保障范因与城乡居民基本医疗保险相衔接。一个保险年度内,参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性(特殊)病门诊医疗费用,经基本医疗保险报销后,个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用,由大病保险补充报销

(二)保障特遇。执行全市统一的大病保险保障特遇实施方案,一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。大病保险合规费用实行“负面清单”制度。降低并统一大病保险起付线,原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定:最低生活保障对象、特困供养人员、农村建档立卡贫困人口等贫困人口起付线降低50%,支付比例提高5个百分点,全面取消农村建档立卡贫困人口大病保险封顶线,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

1.起付线。一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线为

1万元。

2.报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段,报销比例

60%;5-10万元段,报销比例65%:10-20万元段,报销比例

75%:20万元以上段,报销比例85%.

3.封顶线。省内医疗机构大病保险报销限额封顶线 30万元,省外医疗机构大病保险封顶线20万元。一个保险年度内,大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用,又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构封顶线政策。大病保险报销金额=(参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用一负面清单费用一芯本医保已报销企额一基本医保起付线一大病保险起付线)x分段报销比例。基本医保起付线为年展多次住院累计起付线,最高为1万元。

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